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Raúl Castro García 
Consultorio Privado, Ecuador

Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud (IASS) son las más frecuentes a nivel hospitalario ya sea por catéter venoso central, cateterismo de vías urinarias o vías respiratorias. La stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo multirresistente a la terapia antimicrobiana, por lo que son de alta taza de morbimortalidad y requieren de un ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes inmunocomprometidos o con inmunosupresión, este patógeno se lo encuentra dentro de los hospitales en sitios húmedos, material hospitalario y en el suelo.
Cuando el paciente está ingresado en el área critica y requiere soporte respiratorio artificial su porcentaje de mortalidad aumenta, por lo que es necesario que el personal de salud tome las medidas necesarias para minimizar los efectos

de la VAP (neumonía asociada a ventilador), debemos mencionar que de las VAP hay de 2 tipos las tempranas y las tardías y que las mismas están asociadas al manejo de la vía aérea artificial y la intubación orotraqueal. Al realizar la instauración de la vía aérea artificial hay que hacerlo con una técnica aséptica, ya que es en este momento en que se arrastran las bacterias de la vía aérea superior a la inferior. La sospecha de la patología es clínica radiológica y se llega al diagnóstico con un cultivo de secreción bronquial, la obtención de la muestra se la puede obtener con la técnica del minilavado bronquial y se lo realiza en la cama del paciente para evitar movilizarlo. En la mayoría de los casos estos pacientes pueden cursar con hipoxemia y pueden hacer un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lo que requerirá mayor soporte ventilatorio lo que prolongara su estancia en UCI, donde las complicaciones de la ventilación mecánica como el barotrauma son frecuentes. La relevancia de concientizar al personal médico y para médico a tomar las acciones necesarias y tratar de disminuir la incidencia de esta enfermedad son fundamentales. Dentro de las medidas preventivas para la VAP tenemos: cama en 45%; ventilación no invasiva; lavados de mano (5 momentos); uso de bata, mascarilla y guantes por parte del personal que sean descartables; lavado de boca; evitar en lo posible realizar micronebulizaciones (idm); insuflar el cuff del tet (20 a 25 cmh2o); aspiración con circuito cerrado y subglótica (técnica aséptica); los equipos de cuidados respiratorios como los ventiladores mecánicos, válvulas, circuitos del ventilados, HMEF, hojas de laringoscopio tiene que estar estériles o desinfectados dado el caso. Es aconsejable que todo este material sea de un solo uso o si es reutilizable como las hojas de laringoscopio y en general todos los dispositivos e instrumentos para uso del paciente deben tener una buena asepsia.
En conclusión, las bacterias gramnegativas son comunes a nivel hospitalario y su morbimortalidad es dominante si no se toman las medidas para su prevención.
El personal de salud tiene que trabajar en equipo en la prevención y tratamiento de la VAP. Las medidas BUNDLE son primordiales para mitigar esta patología; así como la correcta esterilización y desinfección de los equipos de uso sanitario son de suma importancia en la prevención.
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Orlando Carrillo Torres 
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México

Toda investigación científica de campo debe iniciar con un diagnóstico situacional; esto con la finalidad de saber cómo estamos en comparación con un estándar y saber de esa manera cuales son las prioridades en las acciones para mejorar la calidad en un servicio determinado. Éstos diagnósticos llevan más allá de solo describir datos; sino sirven para la identificación, descripción, análisis y evaluación final de un problema. El estudio describe de una manera muy adecuada cual es la prevalencia (ya que se realizó de manera transversal) del uso de aditamentos, medicamentos y capacitación del personal en torno a la vía aérea difícil. Los datos se tomaron en diferentes Estados de la república mexicana en hospitales públicos y de gobierno. El título específica “dispositivos de

vía aérea difícil” pero en el artículo se amplía el panorama a otros elementos, como son medicamentos, capacitación y hasta acciones que toman anestesiólogos en distintas zonas de México. De ésta manera el título no lleva una relación con el objetivo de la investigación y éste con el tipo de metodología. Generalmente se describen por bloques donde se realizan caracterizaciones geográficas, socioambientales, demográficas, económicas, educativas, de infraestructura, etc. con rubros tales como información básica, técnica de levantamiento de datos, pasos a seguir y fuentes.
En cuanto a la estructura de la publicación, se realizó como un estudio epidemiológico y escrito en ocasiones como un ensayo. Los resultados estuvieron bien expuestos y son claros para la interpretación con lo que la primera parte del diagnóstico situacional; que es conocer prevalencias de eventos relacionados a vía aérea difícil (en este caso porcentajes) es clara, el problema reside en la falta de un comparador que deben estar presentes según guías o recomendaciones internacionales; por lo que no es posible conocer la situación de la problemática de manera real y puede llevar a confusiones y errores en su interpretación; de hecho, éste tema debió ser abordado en la discusión. Las conclusiones en un diagnóstico situacional deben ser muy precisas; en éste estudio se presentaron ambiguas y debió presentar propuestas de líneas de acción para mejoras y formular programas para las mismas. En resumen, es un artículo que nos presenta un panorama (epidemiología) de lo que rodea a la vía aérea difícil (no solamente dispositivos) pero no nos sitúa en algún contexto ni nos propone líneas de acción; por lo que hacen falta elementos para considerar un diagnóstico situacional. Copyright © SIIC, 2020

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Roberto Carlos Rua Carranza 
Jefe de Servicio, Hospital Obrero N°8, Hospital Obrero N°8, Trinidad, Bolivia

El manejo de dispositivos para vía aérea difícil es limitado en nuestro medio; en Bolivia, la salud pública está olvidada y marginada. No se tiene en cuenta que la obesidad es una patología que se incrementó en los últimos años y en la mayoría de los casos son pacientes con manejo de vía aérea difícil, aumentando el riesgo en durante la realización del procedimiento en la inducción o en el trascurso de la cirugía.
En muchos quirófanos los anestesiólogos se ven obligados a comprar su material (guía de Eschmann, máscaras laríngeas, videolaringoscopios, fibrolarongoscopio, ultrasonido )para poder trabajar de forma correcta y segura para el paciente. En cuanto a los fármacos algunos son cubiertos por el Sistema de Salud y el resto es

de compra por parte del paciente y su posibilidad económica, en el caso del sugammadex el precio es caro para nuestra sociedad (75 a 80 dólares americanos) y por ese motivo dificulta su accesibilidad.
Lamentablemente las autoridades de los hospitales públicos se acostumbraron a esto donde los profesionales van equipando los hospitales con su propio equipo y material; a diferencia de los hospitales privados, hospitales de seguro social a corto plazo tiene mejores condiciones de trabajo.
El Hospital Obrero N°8 pertenece a la Caja Nacional de Salud de Bolivia que es un seguro social a corto plazo, donde se procura estar en constante actualización a nivel profesional y en equipos.
Nosotros contamos con dispositivos de vía aérea difícil (guía de Eschmann, máscaras laríngeas, videolaringoscopios, fibrolarongoscopio, ultrasonido), donde todo el Servicio de Anestesiología del Hospital Obrero N°8 es participe en varios talleres y cursos de actualización, entre los mencionados los talleres de actualización de manejo de víaaérea difícil EVA La “Entrenamiento en Vía Aérea Latinoamericana” En el Hospital Obrero N°8 contamos con una torre preparada para el manejo de pacientes con vía aérea difícil que siempre esta lista la situación que amerite, desde lo simple a lo complejo. En el Servicio de Anestesiología del Hospital Obrero N° 8 se cumple con lo estipulado en los algoritmos de manejo de la vía aérea, que es mantener oxigenación adecuada e insertar un dispositivo extraglótico; los de mayor uso son las máscaras laríngeas y si fuera necesario realizamos la intubación endotraqueal utilizando el equipo y material que fuera necesario. En pacientes con tumor de epiglotis la intubación la realizamos con fibrolaringoscopio que fueron exitosas y sin complicaciones.
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Abel Salvador Arroyo Sánchez 
Universidad Privada Antenor Orrego, Trujillo, Perú

El impacto que tiene COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019: coronavirus disease 2019) en el mundo ha generado el colapso de los hospitales y sistemas de salud de la mayoría de los países afectados, la priorización de atención a los pacientes con COVID-19 en estado crítico, ha obligado a la adaptación de más camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI). A pesar de esta mayor oferta, la tasa de mortalidad de los pacientes que ingresan a las UCI puede ser moderadamente alta (rango del 25 al 70%). Esto ha motivado la búsqueda de características clínicas que nos ayuden a identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar COVID-19 crítica para brindarles un tratamiento intensivo más precoz y así tratar de disminuir su mortalidad.
Liang

et al, con el objetivo de predecir los pacientes con COVID-19 que, al ingresar a un hospital, tendrán un mayor riesgo de evolucionar al estado crítico crearon un puntaje de riesgo clínico (COVID-GRAM). La iniciativa es muy buena y loable, pero es importante mencionar la presencia de potenciales sesgos.
En la cohorte inicial, los autores incluyeron 24 pacientes que tenían criterios de ingreso a las UCI desde la admisión hospitalaria (COVID-19 grave por los criterios de la Sociedad Americana del Tórax -American Thoracic Society ATS- y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América -Infectious Diseases Society of America - IDSA) los que equivalen al 18% de los 131 pacientes que se consideraron posteriormente como COVID-19 críticos. El análisis de los resultados en los pacientes que desarrollaron COVID-19 crítico, excluyendo a los 24 pacientes previamente mencionados, podría haber fortalecido los resultados del estudio de Liang en búsqueda de un puntaje clínico predictor.
Además, para medir la exactitud del puntaje COVID-GRAM los autores hacen la comparación con el puntaje de severidad para neumonía comunitaria de la Sociedad Torácica Británica (British Thoracic Society -BTS-) del año 1996 y no con los criterios de gravedad que usaron inicialmente de la ATS/IDSA. Para algunos autores esta última tiene mejor exactitud pronóstica que la de la BTS.
Por otro lado, con la diseminación de COVID-19 a una mayor población mundial con características genotípicas, fenotípicas y epigenéticas diferentes a los ciudadanos de la República Popular China; se ha podido apreciar la aparición de otros factores que pueden estar relacionados al desarrollo de COVID-19 crítico. En la práctica clínica del continente americano vemos dos factores que podrían asociarse al pronóstico de evolución al estado crítico, y que a inicios de la enfermedad por coronavirus no se mostraron tan relevantes en países de Asia y Europa, como son la presencia de desnutrición previa y de obesidad, factores que podrían investigarse asociados al COVID-GRAM.
Ante la posibilidad que tengamos que convivir un buen tiempo con COVID-19, considero que es importante validar el COVID-GRAM u otro puntaje pronóstico que nos pueda ayudar a tratar oportunamente a los pacientes críticos.
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